下記フォームに必要事項を入力いただき「内容確認」をクリックしてください。

お名前:
例）山田太郎
フリガナ:
例）ヤマダ タロウ
性別:
男性
女性
生年月日:
例）1991/01/01
郵便番号(帰省先):
例）4030004
住所(帰省先):

例）山梨県富士吉田市下吉田二丁目19番11号
電話番号(連絡可能なもの):
例）0555-22-2131、0555222131
学校名・学部名:
例）○×大学　○×学部
メールアドレス:
例）abcdef@abcdef.co.jp
希望日時:

安心の個人情報とセキュリティ対策

　本ページは強力な暗号化技術とされているSSL（Secure Socket Layer）128bit暗号化方式の採用により、情報の盗聴・情報の改ざん等に対するお客様の個人情報の保護とセキュリティ対策には万全を期しております。
　お送りいただく個人情報等は暗号化され当組合に送信されますので、安心してご利用いただけます。